...................................................................................
(nazwa podmiotu ubiegającego się o udostępnienie
danych zgromadzonych w rejestrze)
..................................................................................
(adres siedziby wnioskodawcy)
.................................................................................
(Nr REGON wnioskodawcy) 
                                                                                                                                                                   ........................................................................ 
                                                                                                                                                               (nazwa podmiotu, do którego jest skierowany wniosek)

WNIOSEK
o udostępnienie danych zgromadzonych w rejestrze publicznym

1. .......................................................................................................................................................................................................................................
(wskazanie zadania publicznego i podstawy prawnej jego realizacji przez podmiot ubiegający się o udostępnienie danych
zgromadzonych w rejestrze, którego wykonanie wymaga udostępnienia tych danych)

2. .......................................................................................................................................................................................................................................
(określenie rejestru, w którym są zgromadzone dane. które mają być udostępnione)

3. .......................................................................................................................................................................................................................................
(zakres Ŝądanych danych i wskazanie sposobu ich udostępniania)

4. ......................................................................................................................................................................................................................................
(wskazanie okresu udostępnienia danych)
................................................................................................................................(nazwa podmiotu) zobowiązuje się do  wykorzystywania udostępnionych danych wyłącznie do realizacji zadania publicznego wskazanego w pkt 1.

................................................................................................................................... (nazwa podmiotu) oświadcza, że spełnia  warunki zabezpieczeń technicznych i organizacyjnych niezbędnych do uzyskania dostępu do danych zgromadzonych w rejestrze wskazanym w pkt 2.

.................................................................................
(data, podpis, pieczęć osoby reprezentującej podmiot)