DANE WNIOSKODAWCY 

Nazwisko i imię / jednostka organizacyjna: 

...................................................................
Forma i dane umożliwiające kontakt w
przypadku, gdy informacja nie będzie
odebrana osobiście lub udostępniona
do przeglądania w Starostwie Powiatowym w Sejnach:
telefon / faks / adres e-mail / poczta – adres do doręczenia: * 

.......................................................................... 

WNIOSEK 
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ 

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2058 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

........................................................................................................................................................................

SPOSÓB UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:**

1. dostęp do przeglądania informacji w urzędzie - w komórce organizacyjnej realizującej wniosek, 

2. przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres .........................................................................................

3. przesłanie informacji faksem na numer ............................................................................................................  

4. przesłanie informacji pocztą pod adres***.........................................................................................................

5. odbiór osobiście przez wnioskodawcę ...............................................................................................................

6. przekazanie informacji telefonicznie, pod numer telefonu....................................................................................

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI: 

1. kserokopie 

2. wydruki komputerowe 

3. na płycie CD lub CD/RW 

4. inna (wpisać jaka)................................................................................................................................................... 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późn.zm.). 

Miejscowość, data                                                                                                                                           Podpis wnioskodawcy 

 .........................................                                                                                                                             ........................................ 

Uwagi: 

*, ** - odpowiednie zakreślić 

***   - wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej