DANE WNIOSKODAWCY 

................................................................... 
                (Imię i nazwisko/nazwa)

...................................................................
                     (adres, telefon)

...................................................................

WNIOSEK 
O PONOWNE WYKORZYSTANIE INFORMACJI SEKTORA PUBLICZNEGO 

Na podstawie art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 25 lutego 2016 r. o ponowny wykorzystaniu informacji sektora publicznego (Dz. U. z 2016 r., poz. 352) proszę o udostępnienie/przekazanie/określenie warunków* informacji sektora publicznego:

........................................................................................................................................................................................................................................

Celem ponownego wykorzystywania informacji sektora publicznego jest:

1) cel komercyjny

2) cel niekomercyjny

W działalności (określić jakiej) ...........................................................................................................................................................................................

Proszę o udostępnienie powyższych informacji w następującej formie:

1) pisemnej

2) innej (określić jakiej) ....................................................................................................................................................................................................

Oraz w następujący sposób udostępnić:

1) przesłać na adres pocztowy

2) przesłać na adres poczty elektronicznej ..........................................................................

3) w inny sposób (określić jaki) ..........................................................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późn.zm.). 

.........................................                                                                                                                                                    ........................................ 

Miejscowość, data                                                                                                                                                                      Podpis wnioskodawcy 

Uwagi: 

* odpowiednie zakreślić